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山东省青岛市人民政府


青岛市城镇职工基本医疗保险暂行规定

青岛市人民政府令
　（第104号）

　　《青岛市城镇职工基本医疗保险暂行规定》已于1999年10月10日经市人民政府第13次常务会议审议通过，现予发布，自2000年7月1日起施行。

市长　王家瑞

二０００年六月五日

青岛市城镇职工基本医疗保险暂行规定

第一章　总则

　　第一条　为保障城镇职工基本医疗，建立适应社会主义市场经济体制需要的基本医疗保险制度，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本规定。
　　第二条　本规定适用于本市行政区域内的城镇所有企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位及其在职职工和退休人员。
　　国家、省驻青单位及其在职职工和退休人员按本规定参加基本医疗保险。
　　城镇个体业主及其从业人员、自由职业者、非本市常住户口的外来从业人员的基本医疗保险办法另行制定。
　　第三条　建立以城镇职工基本医疗保险为基础，与社会医疗救助、单位补充医疗保险相结合的多层次医疗保障体系。
　　第四条　建立城镇职工基本医疗保险制度应当坚持以下原则：
　　（一）基本医疗保险的水平应当与本市生产力发展水平相适应；
　　（二）城镇所有用人单位及其职工和退休人员应当参加基本医疗保险，实行属地管理；
　　（三）基本医疗保险费由用人单位和在职职工双方共同负担；
　　（四）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
　　第五条　青岛市劳动和社会保障行政部门负责本市城镇职工基本医疗保险的行政管理和监督检查工作。社会医疗保险经办机构负责医疗保险基金的征缴、管理和支付工作。
　　卫生、财政、物价、税务、审计、工商等有关部门，应当按照各自的职责协同劳动和社会保障行政部门做好城镇职工基本医疗保险的有关工作。

第二章　基本医疗保险基金征缴

　　第六条　用人单位必须按月向社会医疗保险经办机构如实申报并缴纳基本医疗保险费。
　　第七条　基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位以在职职工工资总额为基数，暂按照8%的比例缴纳，用两年时间过渡到7%。职工个人以本人工资收入为基数，按2%的比例由所在单位代扣代缴。退休人员个人不缴费。
　　基本医疗保险缴费标准的调整，由青岛市人民政府公布。
　　第八条　用人单位缴纳的基本医疗保险费，企业从应付福利费和劳动保险费中列支，国家机关、事业单位及社会团体、民办非企业单位从社会保障费中列支。
　　职工个人缴纳的医疗保险费不计征个人所得税。
　　第九条　用人单位依法转让、分立、合并、破产时，应当优先清偿欠缴的基本医疗保险费。
　　第十条　用人单位和职工个人参加基本医疗保险时，应当预缴一个月的基本医疗保险费作为启动资金，由社会医疗保险经办机构按规定为职工记入基本医疗保险个人帐户。
　　第十一条　用人单位应当在本规定施行后30日内，新建单位在取得营业执照或获准成立后的30日内，持营业执照或登记证书等有关证照，到社会医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记手续。
　　用人单位招用人员，应当在招用后的30日内，到社会医疗保险经办机构为所招用人员办理基本医疗保险手续。
　　用人单位基本医疗保险登记事项发生变更或用人单位依法终止的，应当按规定办理变更或注销登记手续。

第三章　个人帐户和社会统筹基金

　　第十二条　用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费，由社会医疗保险经办机构分别建立基本医疗保险个人帐户和社会统筹基金。
　　基本医疗保险个人帐户，包括职工个人缴纳的全部基本医疗保险费和单位缴纳基本医疗保险费的一部分，按照下列规定记入：
　　（一）在职职工45周岁以下的，按照本人缴费工资的2.7%记入；
　　（二）在职职工45周岁及其以上的，按照本人缴费工资的3.5%记入；
　　（三）退休人员按照本人养老金的5%记入。本人养老金低于社会平均工资的，以社会平均工资为基数记入。
　　单位缴纳的基本医疗保险费，在扣除记入个人账户部分后，全部划入社会统筹基金。
　　第十三条　个人帐户用于支付门诊医疗费和住院医疗费中的个人自负部分。社会统筹金主要用于支付住院医疗费。部分更适合门诊治疗的特殊疾病的大额医疗费，经批准也可以纳入社会统筹金的支付范围。具体办法由市劳动和社会保障行取部门会同卫生、财政等部门制定。
　　第十四条　基本医疗保险个人帐户资金归个人所有，滚存积累，超支不补，只能按规定用于医疗消费。
　　记入个人帐户的资金，由社会医疗保险经办机构委托金融机构按月划入。
　　参保人死亡，个人账户仍有余额的可以按规定继承。
　　第十五条　参保人在本市范围内跨区（市）流动时，个人帐户随同转移。参保人离开本市时，个人帐户余额转入新的劳动关系所在地社会医疗保险经办机构；无法转移的，可以将个人帐户余额一次性发给本人。
　　第十六条　基本医疗保险基金的银行计息办法按国家有关规定执行，即当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第四章　基本医疗保险待遇

　　第十七条　用人单位和职工依照本规定参加基本医疗保险并按时缴费的，职工享受基本医疗保险待遇。未按规定缴纳基本医疗保险费的，职工不享受基本医疗保险待遇。
　　第十八条　用社会统筹基金支付医疗费的起付标准，以一个医疗年度为基期、以上年度全市社会平均工资为基数、按医疗机构的等级确定：一级医疗机构6%、二级医疗机构8%、三级医疗机构10%。
　　在一个医疗年度内第二次住院的，起付标准减半执行；第三次及以上住院的，不再设起付标准。
　　社会统筹基金起付标准以下的医疗费用由参保人从个人帐户支付或自负。
　　从由社会统筹基金支付医疗费的第一次住院之日起满12个月为一个医疗年度。
　　第十九条　社会统筹基金在一个医疗年度内的最高支付限额为全市上年度社会平均工资的4倍。超过限额以上部分的医疗费，通过建立大额医疗救助金解决。具体办法另行规定。
　　第二十条　参保人住院治疗或患规定病种门诊治疗的医疗费，在社会统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，按照分档计算累加的办法，由社会统筹金和个人按一定比例分别负担；5000元以下部分，个人负担18%；5000元至10000元部分，个人负担15%；10000元至20000元部分，个人负担10%；20000元至最高支付限额部分，个人负担5%。
　　退休人员的住院医疗费自负比例减半执行。
　　第二十一条　基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法，按照国家、省、本市的有关规定执行。
　　第二十二条　因负工伤及生育所发生的医疗费，按照工伤保险和生育保险的有关规定处理，不得在基本医疗保险基金中支付。

第五章　有关人员的医疗待遇

　　第二十三条　离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决；支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。具体办法另行规定。
　　第二十四条　国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，按国家规定享受医疗补助。具体办法根据国家及省的规定另行制定。
　　第二十五条　有条件的企业（含财政不拨款的事业单位）应当建立补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从企业应付福利费中列支；应付福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。
　　补充医疗保险由单位或行业管理，主要用于基本医疗保险社会统筹基金支付范围以外、个人帐户支付不足部分的医疗费补助。
　　第二十六条　国有和县以上集体企业下岗职工的基本医疗保险费（包括单位缴费和个人缴费），均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳，社会医疗保险经办机构按规定为职工建立个人帐户，享受基本医疗保险待遇。
　　第二十七条　失业人员个人帐户余额可以继续使用，但不再享受医疗统筹待遇。在享受失业保险待遇期间，患病就医的，可以按规定向失业保险机构申领医疗补助金。
　　第二十八条　原享受公费医疗的普通高等院校在校学生发生的医疗费，仍由财政部门按规定标准拨付，学校负责管理。
　　职工供养直系亲属的医疗费，仍按原办法解决。

第六章　医疗服务管理

　　第二十九条　基本医疗保险定点医疗机构和定点药店的资格，由市劳动和社会保障行政部门会同有关部门根据国家规定审定。社会医疗保险经办机构应当按照中西医和基层、专科、综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则确定定点医疗机构和定点药店，并与其签订合同，明确各自的权利和义务。
　　第三十条　定点医疗机构在对享受基本医疗保险待遇的人员诊疗时：应当严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗设施服务标准和经物价部门核准的收费标准，并将有关制度和标准公布于众。
　　劳动和社会保障行政部门及社会医疗保险经办机构有权审验定点医疗机构的处方、病案、医嘱、诊疗报告单，收据等有关材料，定点医疗机构应当积极配合。对超出规定的治疗、服务或药品费用，社会医疗保险经办机构不予支付。
　　第三十一条　享受基本医疗保险待遇的人员持个人医疗帐户卡，可以到本市任何一个取得定点资格的医疗机构和药店就医、购药。
　　第三十二条　享受基本医疗保险待遇的人员患病需异地转诊、转院的，应当由三级以上定点医疗机构提出申请，经市社会医疗保险经办机构核准方可异地转诊、转院治疗。未经核准转诊、转院治疗或未按规定提供有效报销凭据等有关证明材料的，社会医疗保险经办机构不予报销。
　　第三十三条　社会医疗保险经办机构与定点医疗机构结算医疗费，采取以总量控制、总额预付为主，定额结算与质量挂钩、项目审核相结合的方式。
　　第三十四条　医药卫生的配套改革办法，由市卫生、药政、物价、劳动和社会保障等行政部门制定。

第七章　 基本医疗保险基金的管理和监督

　　第三十五条　基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位或个人不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。
　　第三十六条　社会医疗保险经办机构负责基本医疗保险预决算的编制、基本医疗保险基金的筹集和医疗费的结算给付、基本医疗保险基金的会计核算以及基金结余额的存期安排和个人医疗帐户的记录、管理等工作。
　　社会医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度，定期或不定期地对基本医疗保险基金收支情况进行检查，并接受劳动和社会保障、审计、财政等行政部门的监督检查。
　　社会医疗保险经办机构所需事业经费由财政预算安排，不得从基金中提取。
　　第三十七条　劳动和社会保障行政部门负责审核社会医疗保险经办机构编报的基本医疗保险基金预决算草案，加强对基本医疗保险基金筹集、管理和使用情况的监督检查。
　　第三十八条　财政部门负责有关的财务会计制度的制定及监督检查、社会保障基金财政专户核算、审核汇总社会医疗保险经办机构编制的预决算和按时拨付社会医疗保险经办机构的事业经费。
　　第三十九条　审计部门依法对职工基本医疗保险基金收入帐户、支出帐户和社会保障基金财政专户收支情况进行审计，行使审计监督的职责。
　　第四十条　银行负责按照经财政部门审核同意的社会医疗保险经办机构用款计划及时划款，对存入银行的基本医疗保险基金按照不低于国家规定的利率计息。
　　第四十一条　青岛市社会保险基金监督委员会依法对基本医疗保险基金的收支管理以及有关部门履行职责的情况进行监督。

第八章　监督与处罚

　　第四十二条　基本医疗保险实行年检制度，纳入劳动和社会保障行政部门的年检范围。对年检合格的，发给劳动保障年检合格证。用人单位在办理劳动用工、职工调动手续和在工商行政部门办理工商年检手续时，应当提供劳动保障年检合格证。用人单位依法办理有关注销手续时，应当持由社会医疗保险经办机构出具的基本医疗保险注销登记证书。
　　第四十三条　建立对定点医疗机构的监督考核制度。由劳动和社会保障行政部门会同卫生、物价等部门对定点医疗机构执行基本医疗保险政策规定、向参保人提供优质医疗服务的情况进行考核，考核结果与费用拨付挂钩。
　　第四十四条　用人单位违反有关财务、会计、统计规定，弄虚作假，致使基本医疗保险缴费基数无法确定的，依照有关规定给予处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　第四十五条　用人单位未按规定办理基本医疗保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按规定申报应当缴纳的基本医疗保险费数额的，由劳动和社会保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任。人员可处以1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，可处以5000元以上10000元以下的罚款。
　　第四十六条　用人单位未按规定缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，由劳动和社会保障行政部门责令限期缴纳；迟延缴纳的，除责令补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款。
　　滞纳金并入基本医疗保险基金。
　　第四十七条　对冒名就医或者医务人员故意给冒名就医者开处方、诊疗的，由社会医疗保险经办机构如数追回违反规定支出的医疗费，并由劳动和社会保障行政部门对直接责任人处以5000元以上10000元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　第四十八条　基本医疗保险定点医疗机构及其工作人员有下列情况之一的，由社会医疗保险经办机构追回违反规定支付的医疗费，由劳动和社会保障行政部门对定点医疗机构处以5000元以上之20000元以下罚款；对直接责任人可处以500元以上1000元以下的罚款，并责成所在单位给予行政处分：情节严重的，可以取消其定点医疗机构资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
　　（一）将非参保对象的医疗费列入基本医疗保险基金支付范围的；
　　（二）将非基本医疗保险项目支付的费用列入基本医疗保险基金支付范围和不按规定结算费用的；
　　（三）违反基本医疗保险用药规定，不按规定限量开药或搭车开药、串换药品的；
　　（四）违反收费规定，擅自提高收费标准：增加收费项目、不执行药品价格规定的：
　　（五）不严格执行诊疗常规和操作规程，不遵守出入院标准，重复做大型设备检查的；
　　（六）采用病人挂名住院或安排病人住特需病房并将费用列入基本医疗保险基金支付范围的；
　　（七）违反基本医疗保险管理规定的其他行为。
　　第四十九条　基本医疗保险定点药店及其工作人员有下列情形之一的，由社会医疗保险经办机构追回违反规定支出的费用，由劳动和社会保障行政部门对定点药店处以5000元以上20000元以下罚款；对直接责任人处以500元以上1000元以下的罚款，并责成所在单位给予行政处分；情节严重的，可以取消其定点药店资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
　　（一）不按照处方剂量和配伍配药的；
　　（二）将自费药品与基本-医疗保险可报销药品混淆计价的；
　　（三）将处方药品变为其他药品、生活用品、保健用品发给患者的；
　　（四）不执行药品价格有关规定的；
　　（五）向病人提供假冒伪劣或过期药品的；
　　（六）违反基本医疗保险管理规定的其他行为。
　　第五十条　社会医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由劳动和社会保障行政部门责令改正，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
　　（一）未按规定将医疗保险费转入个人帐户、社会统筹基金帐户的；
　　（二）贪污、挪用基本医疗保险基金的；
　　（三）违反基本医疗保险基金使用管理规定，造成基金损失的；
　　（四）减免用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费的；
　　（五）擅自更改基本医疗保险待遇或放宽审批支付标准的；
　　（六）徇私舞弊、索贿受贿的。
　　第五十一条　建立举报奖励制度。劳动和社会保障行政部门应当设立基本医疗保险监督举报电话和投诉信箱。凡对定点医疗机构、定点药店、参保人违反本规定的行为进行举报经查实的，可按罚款额20%的比例奖励举报人。
　　举报受理机关应当为举报人保密。
　　第五十二条　当事人对行政处罚决定不服的，可依法申请复议或向人民法院起诉。当事人逾期不申请复议、不提起诉讼，又不履行处罚决定的，作出处罚决定的机关可以依法申请人民法院强制执行。

第九章　附则

　　第五十三条　基本医疗保险费实行市级统筹，分步实施。市南区、市北区、四方区、李沧区的基本医疗保险费由市社会医疗保险经办机构统一负责筹集和管理；其他区（市），由当地社会医疗保险经办机构负责筹集和管理，适时纳入全市统筹。
　　实行本级统筹的区（市），应当依据本规定结合当地实际制定实施细则，报青岛市医疗保险改革办公室批准后实施。
　　第五十四条　本规定具体执行中的问题，由青岛市劳动和社会保障行政部门负责解释。
　　第五十五条　本规定自二０００年七月一日起施行。本规定实施前本市有关医疗保险和医疗管理的规定同本规定相抵触的，以本规定为准。