医疗纠纷民事诉讼的一元化处理

万欣


　　目前医疗纠纷在进入民事诉讼程序以后，存在着严重的二元化的现象。笔者认为此种现象应当得到纠正，医疗纠纷民事诉讼应当一元化处理。

一、 医疗纠纷民事诉讼二元化的分析

　　最高人民法院2003年1月6日下发《关于审理医疗纠纷民事案件的通知》（以下简称《通知》）规定，医疗赔偿纠纷分为医疗事故引起的医疗赔偿纠纷和因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷两种，并根据诉由的不同分别采取两种鉴定方式和不同的赔偿依据。基于对此规定的不同理解，当事人一方（多为患方）为追求诉讼利益的最大化，力图在鉴定机构、赔偿标准等方面进行对本方有利的选择，由此引发医疗纠纷民事诉讼的二元化现象。
　　很多患方认为医疗事故技术鉴定存在诸如鉴定人匿名鉴定，不出庭质证，专家多为医院医生、存在一定同行情结，缺乏完善监督机制等问题，对医学会组织的鉴定不认同。而全国人大常委会颁布的《关于司法鉴定管理问题的决定》（以下简称《决定》）规定，诉讼中需要鉴定的，应当委托列入鉴定人名册的鉴定人进行鉴定。全国绝大多数医学会都没有进入鉴定人名册。为此，在诉讼中，不少患方就以医学会不在鉴定人名册中为由，不同意委托医学会组织鉴定，主张应在鉴定人名册中选择鉴定机构。而医方在多数情况下都极力主张到医学会进行鉴定。
　　由于《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）关于赔偿责任的规定和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿纠纷案件适用法律问题的解释》（以下简称《解释》）的规定大相径庭，几乎所有项目的计算方法都存在较大差异。特别是对于患者死亡的医疗纠纷，由于《条例》较之《解释》少了死亡赔偿金的项目，故在此类纠纷中，患方更是极力试图按照《解释》确定赔偿责任。为达到此目的，在诉讼伊始就选择诸如人身损害赔偿纠纷、一般医疗纠纷、医疗过错赔偿纠纷等各式诉由，并申请法院委托司法鉴定。试图通过对诉由、鉴定机构的选择，达到选择适用法律的目的。
　　面对这些情况，法官在办理医疗纠纷民事案件的时候也感觉无所适从，于是造成了目前医疗纠纷审理中的二元化愈演愈烈的局面。
　　北京高级人民法院于2005年下发《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见(试行)》（以下简称《北京高法意见》），该文件的出台对于解决北京地区的二元化问题有一定作用，但是也未能根本性解决此问题。根据该文件的规定，一起医疗纠纷案件很有可能进行三次以上的鉴定（两次医学会鉴定，一次司法鉴定），这样不但耗费大量时间（三次鉴定将耗时1年左右），而且将耗费当事人大量费用（三次鉴定费将在1万元以上，如果加上申请鉴定人出庭的费用，数目更加不菲）。为此不少患方在诉讼时仍然强调要求法院按照属于法律的《决定》的规定从鉴定人名册中委托鉴定机构。
医疗纠纷诉讼的二元化处理，不但增加了当事人诉累，浪费司法资源，而且使得医疗纠纷诉讼人为地复杂化，旷日持久不能解决。而且有可能导致同样的损害得到的赔偿完全不一致。因此笔者认为医疗纠纷诉讼的二元化现象急需得到纠正。
　　医疗纠纷的诉讼核心问题就是两个，一个是鉴定问题，另一个是赔偿标准的选择问题。笔者认为，如果能够将医疗纠纷的鉴定机构问题和赔偿标准进行统一规定，必将解决医疗纠纷诉讼的二元化问题。为此，笔者提出以下两点建议。

二、 医疗纠纷司法鉴定交由《条例》规定的医学会组织进行

　　如前所述，目前医疗纠纷司法鉴定主要有两种途径，一种是委托相关医学会组织进行鉴定，一种是从司法厅局公告的司法鉴定人名册中选择鉴定机构进行鉴定。笔者认为作为医疗纠纷的司法鉴定应统一委托医学会组织鉴定为宜。

（一） 从实体上看，医学会专家组织进行的鉴定更具有科学性

　　医疗纠纷中判定医疗机构的诊疗行为是否具有过错主要依据不仅仅是医疗卫生管理的法律法规、规章制度，更重要的是要看诊疗行为是否符合诊疗规范。如果鉴定人不是长期从事临床工作，很难对医疗纠纷所涉及到的各学科的诊疗规范有清晰的了解。随着现代科学的发展，学科分类越来越精细，一个专业人员所受到的训练往往只局限于自己的专业，没有也不可能对其他专业有很深的认识。医学科学更是如此，仅在卫生部下发的《医疗事故技术鉴定专家库学科专业组名录(试行)》中就划分了六十个专业组。如果不是本专业领域的专业人员，根本不可能对于本专业的诊疗常规、本专业在本地区的发展水平、本专业的最新进展有比较深入的了解。因此《医疗事故处理条例》对于医学会专家库的组成人员在资格上有相当严格的要求，专家库成员都必须是具有丰富相关专业知识的专家。而中华医学会作为已有87年历史、现有78个专科分会、43万名会员、主办69种医学学术系列期刊的我国医学界的最高学术团体，完全有基础和实力组织各种疑难、复杂及有争议的医疗事故鉴定，这就最大程度地保证了医疗事故技术鉴定的专业性、科学性。例如日本，目前进行赔偿医学评定的鉴定人员就主要是医师和大学教授（《司法部司法鉴定科学技术研究所赴日本司法鉴定技术考察团考察报告》）。其经验值得借鉴。
　　而反观目前的司法鉴定，司法厅局公告的司法鉴定机构中的司法鉴定人多数是法医人员，其专家储备显然无法与医学会相提并论。法医学是应用医学和其他自然科学的理论和技术，研究并解决法律实践中有关医学问题的一门学科。它与临床医学虽然同属于应用医学体系，但他们完全是互相独立的两个学科体系，他们的研究内容和方法均有不同。法医学鉴定也没有医疗事故技术鉴定这么细的专科分类，参加鉴定的法医往往也并不具备高级技术职务。即便是具备高级技术职务的法医,也不可能对于临床医学有深入的了解。当然法医对于死因的判断、伤残等级的划分是比较熟悉的，但显然不能仅以此就可以得出整个医疗活动正确与否的结论。例如在一起医疗纠纷案件中，司法鉴定人认为患者入院时的临床表现不符合心肌梗塞的典型症状，在庭审中，笔者要求鉴定人简单列举一些心肌梗塞的典型症状，鉴定人都不能完成。像这种情况在司法实践中是很常见的，这样的鉴定结论能说是正确的吗？
　　因此，笔者认为由医学会组织进行鉴定，基于医学会得天独厚的人才优势，其结论将更符合医学专业特点，更具有科学性。

（二） 从程序上看，医学会组织进行的鉴定更为公正

　　目前医学会组织进行的鉴定都是按照卫生部颁布的《医疗事故技术鉴定暂行办法》的规定进行，其鉴定的程序主要有当事人提交材料、抽取鉴定组专家、鉴定会、签发鉴定结论，鉴定会程序主要包括：双方当事人陈述、专家提问、当事人退场、讨论、经合议形成鉴定结论。参加鉴定的专家都为3人以上的单数，而且纠纷涉及的主要学科专家占专家组组成人员一半以上。其鉴定程序比较严谨、公正。
　　而反观司法鉴定，没有统一的鉴定程序。参加鉴定的鉴定人人数、专业均不确定；很多鉴定机构连鉴定会都不开，当事人丧失了发表自己意见的机会。因此通过简单的对比就可以发现，医学会组织进行的鉴定从程序上更为公正。
　　从实体和程序两个方面的对比可以看出，医学会组织进行鉴定较之社会鉴定机构的鉴定更为公正、公平。

（三） 缺陷的弥补措施

　　如前所述，医学会鉴定也有几点问题为人垢病。笔者认为这几个问题可以通过以下方式解决：
　　1、关于医学会不在司法厅局公告的鉴定人名册中的问题。因为各地医学会基本上具备申请从事司法鉴定的条件，因此笔者建议，可以采取让各地医学会向相关司法厅局办理申请手续，然后将各地医学会列入司法厅局公告的司法鉴定人名册中的方式解决此问题。
　　2、关于鉴定人在鉴定结论上签名以及出庭作证的问题。对此问题，我们注意到《医疗事故技术鉴定暂行办法》规定的鉴定是双方委托和卫生行政部门移交进行的，基本属于行政范畴。而进入诉讼程序以后由法院委托进行的鉴定属于司法鉴定的范畴。因此如果医学会能够通过司法厅局的公告的话，那么其按照《决定》的要求进行司法鉴定，则上述两个问题迎刃而解。
　　3、关于鉴定专家组组成，有人认为医学会专家都是卫生系统内部人，对医院进行鉴定难免有失公允。其实这完全是可以解决的。按照《条例》规定，涉及死因、伤残等级鉴定的，应随机抽取法医参加专家鉴定组。而绝大多数医疗纠纷都会涉及到死因和伤残等级鉴定的问题。因此，有法医参加的鉴定专家组，会很大程度上减少同行关照的问题。再加上还有鉴定人要对鉴定结论承担法律责任，还要出庭作证，如果严重不负责任还有可能要承担赔偿责任等保证措施。这样的话，即便同为卫生系统专家，也不会或不敢故意偏袒医方，其鉴定结论的公正性是可以期待的。

三、 医疗纠纷应当按照《解释》的规定确定赔偿责任

　　在医疗纠纷民事诉讼中，如果说鉴定问题是关键问题，那么确定赔偿责任法律依据的选择就是关键的关键。如前所述，鉴定机构的选择在很大程度上成为当事人试图选择适用法律的表现，所以实际上赔偿标准如果能够统一适用，将在很大程度上减少当事人对鉴定机构的选择之争。笔者认为医疗纠纷民事诉讼在确定赔偿责任时应当主要适用《解释》的相关规定。
　　（一）从立法权限看，《条例》对民事赔偿责任的规定不应适用于民事诉讼。
　　《立法法》第八条第（七）项规定“民事基本制度”只能制定法律。而民事责任的赔偿责任属于民事基本制度，故对赔偿责任的确定只能由法律规定，《条例》作为行政法规，并无权就民事诉讼中确定赔偿责任做出任何形式的规定。因此从这个角度看，《条例》对医疗纠纷赔偿的规定，显然超越了行政法规的立法权限。因此，笔者认为《条例》中规定的赔偿责任如果应用于当事人双方协商解决或卫生行政部门调解解决并无不当，但是如果在医疗纠纷民事诉讼中仍然适用《条例》的规定显然是不妥的。
　　（二）从规定的科学性、公平性看，应适用《解释》的规定确定民事赔偿责任。
　　《条例》与《解释》关于赔偿项目及计算方法存在着较大差异，通过简单对比即可发现《条例》的规定存在明显缺陷。下面仅就差异最为明显的几个问题进行分析。
　　1、死亡赔偿金问题。《解释》较之以往法律、法规增加了死亡赔偿金的赔偿责任，这个规定很好地解决了以往“死了没有残了赔得多”的问题，也更符合民事赔偿责任的填平原则。因此受到广泛欢迎。而反观《条例》却没有死亡赔偿金的规定，使得患方所获赔偿明显不足以弥补损失。因此在此问题上司法实践中屡有突破。像《北京高法意见》就明确规定，“如参照《医疗事故处理条例》处理将使患者所受损失无法得到基本补偿的，可以适用《民法通则》及相关司法解释的规定适当提高赔偿数额。”此规定就被广泛理解为主要针对死亡赔偿金所制定的。
　　2、护理费问题。
　　（1）《条例》规定的是陪护费，即仅在住院期间需要专人陪护的，才有陪护费。而对于出院以后由于受到伤害而丧失或部分丧失生活自理能力的、仍然需要陪护的患者的护理费就没有规定。而《解释》规定的护理期限则为“计算至受害人恢复生活自理能力时止。但最长不超过20年。” 并且《解释》还有特别规定：超过确定的护理期限、辅助器具费或者残疾赔偿金的，赔偿权利人确需继续护理、配制辅助器具，或者没有劳动能力和生活来源的，人民法院应判令赔偿义务人继续给付相应费用5－10年。显然该规定更有利于保护受害人的权利。
财政部


关于会计师事务所 审计事务所人员脱钩有关问题的答复函
财政部



各省、自治区、直辖市财政厅（局），深圳市财政局：
近接各地注册会计师协会、会计师事务所、审计事务所、资产评估事务所（以下简称事务所）及人民来信、来电，询问事务所脱钩改制中人员脱钩的有关问题，现答复如下：
一、事务所人员脱钩，是指事务所职龄内在册人员，不再是原挂靠单位的在编人员，不再列入国家行政或事业编制系列之内。事务所不再是原挂靠单位的下属机构，挂靠单位不再以任何形式对事务所实施人事管理。
二、我部财会协字〔1998〕22号文件所列（一）1、“由省级注册会计师协会保管人事档案，提供人事服务”，须经“有关部门批准”，这里所指“有关部门批准”系指省级以上（包括省级）人事部门批准。
三、我部财办字〔1998〕45号文件要求，执行证券、期货相关业务的事务所，必须在1998年年底前完成全部脱钩改制工作；挂靠中央及国务院各部门，由中国注册会计师协会直接管理的事务所，应在1998年年底至迟在1999年一季度全部完成脱钩改制工作；所有的事
务所应在1999年年底前完成全部脱钩改制工作。人员脱钩是事务所脱钩的首要内容，凡在上述期限内，没有按要求完成人员脱钩的所不换发新的开业证书，注册会计师不换发新的注册会计师证书。
四、经中编办、人事部批准，国家工商行政管理局注册，财政部设立“中国财会、资产评估人才交流开发中心”（附中国财会、资产评估人才交流开发中心简介），为脱钩后的事务所提供人事服务和人事代理。
五、我部财会协〔1998〕57号文件所列紧密型会计师（审计）事务所集团，由财政部批准的，可由中国财会、资产评估人才交流开发中心进行人事代理、提供人事服务。所属成员所人员经该中心办理合法手续，可在全国流动。
六、我部财协〔1998〕1号文件规定“以合作所名义招聘的中国员工，其人事关系均应转至中国财会、资产评估人才交流中心”，并在1998年年底前办理完毕，逾期未办，该所所属中国注册会计师不予换发新的注册会计师证书。涉外事务所的人事代理均集中在中国财会、资产
评估人才交流中心进行，可在全国范围按规定准予流动。
七、我部财会协〔1998〕55号文件有关发起人“国家规定职龄”的要求，可按下述各款掌握：
1、国家规定公务员职龄为60岁；
2、具有高级财会专业技术职称的，可按65岁掌握；
3、超过65岁、70岁以下，保留注册会计师身份，但不能担任有限责任会计师事务所发起人。如确实需要、又能胜任、民主通过，应由事务所提出申请，经所在地省级注册会计师协会同意，报中国注册会计师协会转报财政部特批，可担任发起人，未经特批，均不予承认，换发新证
时不予换证。
八、事务所在脱钩改制中，要关心不再安排执行法定审计业务的老同志和部分行政人员。经挂靠单位同意，可从收取的净资产租赁费中，解决老同志的生活和安置费用，对于年轻同志，可规定一定期限，实行再就业。
附件：中国财会、资产评估人才交流中心简介

附件：中国财会、资产评估人才交流开发中心简介
一、中国财会资产评估人才交流开发中心（以下简称中心）是经中编办、人事部批准的全国性财会、资产评估人才市场中介服务机构。经国家工商行政管理局注册登记为有限责任公司，按股份公司的法定原则运作。按照国家目前对人才市场的管理体制，中心在开展人才交流工作方面，
依照国家对人才市场管理的政策规定独立进行，同时接受人事部、财政部监督指导，是全国人才市场的组成部分；中心在涉及财会、资产评估专业方面，归口接受财政部监督指导，是我国注册会计师行业、资产评估行业发展的重要组成部分；中心在建制上属财政部事业单位，实行企业化管
理。
二、中心是为适应政府机构和人事管理体制改革的需要，努力培育我国财会专业人才市场的需要，以及推进会计师事务所、审计事务所、资产评估事务所（以下简称事务所）体制改革的需要而设立。中心提供人事代理服务的对象主要是：
1、为脱钩改制后的事务所提供全员人事代理；
2、为原挂靠财政部门及有关单位发起组建的企业脱钩后提供全员人事代理；
3、为国有、集体和股份制企事业单位提供部分人事代理；
4、为双向选择的大、中专财会毕业生提供个人人事代理；
5、为暂未落实工作单位的机关分流人员、出国留学人员提供个人人事代理；
6、为外国企业在华常驻代表机构的中方雇员提供人事代理；
7、为社会流动和待业财会人员提供人事代理。
三、中心遵循国家人才市场有关法律、法规、政策的规定，创造条件，逐步建立起一个功能齐全、服务完善的财会、资产评估专业人才市场服务体系。其工作的主要内容为：
1、在契约化管理的基础上提供人事代理。包括：
（1）管理各类人员的档案，负责档案材料的收集、鉴别、整理、归档和保管，办理查阅和转递，并出具有关证明；
（2）保留各类人员的人事关系、干部身份和工资关系，并按国家有关政策规定调整、记载档案工资及计算工龄，办理转正、定级手续；
（3）负责办理会计、经济及相关专业技术职务任职资格的评定和选拔有突出贡献专家的有关手续；
（4）提供财会、资产评估专业人才招聘和人才推荐服务，并负责办理有关流动手续；
（5）代办集体户口及符合进京条件的有关手续；
（6）代办各类社会保险；
（7）办理计划生育指标、独生子女证、结婚证明以及其他需要由人事部门证明的有关社会工作。
2、在信息化、网络化、现代化的基础上提供财会专业人才信息咨询服务。包括：
（1）接受、收集、整理、储存有关财会、资产评估及经济专业人才资源，建立全国性人才信息网络；
（2）采取适当方式发布财会、资产评估及经济专业人才供需信息；
（3）选拔、推荐高、中级财会、资产评估专业人才；
（4）组织财会、资产评估及经济专业人才供需见面，组织人才交流会，促进人才有序流动；
（5）建立人才测评体系，进行财会、资产评估及高级经济管理人才测评，开发高层次的经济管理专业人才资源；
（6）协助委托单位制定人员发展规划、机构设置、人员编制和改革方案，提供人事咨询服务；
（7）与有关国际、国家人才市场组织建立合作关系，收集、整理、储存、提供国际财会、资产评估及经济专业人才信息，组织财会、资产评估及经济专业人才国际交流。
3、在系统化、规范化、现代化及定向、速成、高质、实用的基础上开展专业培训。包括：
（1）授权组织开展财会、资产评估以及经济专业人才学历教育；
（2）授托开展财会、资产评估专业以及经济专业资格考试培训教育；
（3）组织开展财会、资产评估以及经济专业人才岗位培训教育；
（4）组织开展财会、资产评估以及经济专业人才继续培训教育；
（5）与国外有关组织合作进行专业人才培训。
4、结合中国特色、行业特点建立党、团组织，开展政治思想教育及有关的社会活动。包括：
（1）接受在京事务所人员的党、团组织关系；
（2）组织事务所建立党、团支部，开展党、团活动；
（3）按党章规定，组建财政部人才交流中心党、团工委，直属财政部机关党、团委，组织事务所直属党、团支部的工作；
（4）结合行业特点开展政治思想教育工作；
（5）相应地建立工会、妇女组织，并结合行业特点开展群众工作。
中心自即日起为社会提供服务。
中心地址：北京海淀区厂洼街5号（原国家国有资产管理局四楼）
联系电话：010－68483076，68483079
联系人：徐宁



1998年9月30日